Medikamente gegen rheumatoide Arthritis

Grundsätzlich ist zwischen zwei Prinzipien bei der medikamentösen Therapie der RA zu unterscheiden: Basistherapie und Symptombekämpfung Die Basistherapie verfolgt den Zweck, langfristig den Entzündungsprozess zu bremsen bzw. aufzuhalten und so Gelenkszerstörungen zu verhindern. Es gibt eine Reihe von Basistherapeutika, die alle in den immunologischen Entzündungsprozess eingreifen. Die am häufigsten verwendeten Basistherapeutika sind Methotrexat, Leflunomid und Sulfasalazin.

Wichtig ist, Folgendes über diese Basistherapeutika zu wissen:

• Keines dieser Medikamente hat einen direkt schmerzstillenden Effekt.
• Bis zum Wirkungseintritt vergehen zumeist mehrere Wochen oder sogar Monate.
• Diese Medikamente sind als Langzeittherapie über viele Jahre gedacht.

Ein neuerer Ansatz in der Basistherapie der RA sind die so genannten Biologika. Darunter versteht man seit mehreren Jahrzehnten im Einsatz befindliche, biotechnologisch hergestellte Substanzen, die gezielt bestimmte Schlüsselfaktoren des chronischen Entzündungsprozesses blockieren. Eine Reihe diese Biologika hemmt den entzündungsfördernden Botenstoff TNF-alpha. Dazu zählen die Substanzen Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab und Certilizumab pegol. Tocilizumab entfaltet seine Wirkung über Blockade des Interleukin-6 Botenstoffes. Das Biologikum Abatacept hemmt die so genannte Co-Zellstimulation, das heißt es blockiert die Aktivierung von Immunzellen. Bei Rituximab handelt es sich um einen Antikörper gegen B-Zellen, also jene Zellen, die unter anderem den Rheumafaktor produzieren und eine ganz entscheidende Rolle im Entzündungsgeschehen bei der RA spielen.

Der Verabreichungsmodus der Biologika ist unterschiedlich. Infliximab und Rituximab werden als Infusion gegeben. Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certilizumab, Abatacept und Tocilizumab verabreicht man subkutan, so dass auch eine Selbstinjektion möglich ist. Tocilizumab kann alternativ auch als Infusion einmal im Monat verabreicht werden. Biologika sind derzeit PatientInnen vorbehalten, die auf klassische Basistherapeutika wie z.B. Methotrexat nicht ausreichend ansprechen.

Was ist bei der Gabe von Biologika zu beachten und wie sieht es mit dem Sicherheitsprofil aus?
Biologika sollen nach Möglichkeit gemeinsam mit Methotrexat oder einem anderen Basistherapeutikum gegeben werden. Es gibt nämlich eine Reihe von Studien, die zeigen, dass bei alleiniger Gabe Biologika üblicherweise einer Methotrexat-Therapie nicht überlegen sind. Vor Beginn der Behandlung muss die PatientIn ausführlich über das Medikament informiert und ein gemeinsamer Therapieplan entworfen werden. Mit Hilfe eines Lungenröntgens und eines so genannten Quantiferontests (im abgenommenen Blut) wird sichergestellt, dass keine Tuberkulose vorliegt. Auch andere Infektionen müssen ausgeschlossen werden. Bei Fieber sollte das Medikament auf keinen Fall verabreicht, sondern umgehend mit dem behandelnden Rheumatologen bzw. dem Rheumazentrum Kontakt aufgenommen werden. Deshalb ist die durchgehende Erreichbarkeit eines Rheumazentrums oder des behandelnden Rheumatologen besonders wichtig.

Die zu erwartenden Vorteile und potenziellen Risiken (Infektionen) einer Biologika-Therapie müssen vor Beginn der Behandlung sorgfältig abgewogen werden. Die Entscheidung zur Behandlung wird von PatientIn und Arzt gemeinsam getroffen.

Was sind Biosimiliars?
Biosimiliars sind „Nachbauprodukte“ der Biologika. Ihre Wirkung und ihre Nebenwirkungen entsprechen denen der Originalbiologika.

Welches Biologikum ist das Beste bzw. das Sicherste?
Obwohl die einzelnen Biologika zum Teil über völlig verschiedene Ansätze ihre Wirkung entfalten, haben Vergleichsstudien gezeigt, dass „auf Gruppenebene“ alle Biologika über mehr oder weniger gleiche Wirksamkeit und über ein gleiches Nebenwirkungsprofil verfügen. Die Entscheidung, welches Biologikum als Erstes zum Einsatz kommen soll, muss somit gezielt individuell und in Übereinstimmung zwischen Arzt und PatientIn erfolgen.

Welche Alternativen gibt es, wenn das Biologikum versagt hat?
Spätestens drei bis vier Monaten nach Beginn einer Biologikatherapie muss der Rheumatologe beurteilen, ob der Patient auf dieses Biologikum anspricht oder nicht. Ist dies nicht der Fall, so soll auf ein anderes Biologikum „gewechselt“ werden.

Wie sieht die Zukunft aus?
Seit einigen Jahren sind die sogenannten „small molecules“ zur Behandlung der RA zugelassen. Es handelt sich dabei um eine neue Medikamentengruppe, die ebenfalls in das Entzündungsgeschehen, aber an einer anderen Stelle der Prozesse, gezielt eingreift. Anders als die Biologika können diese Substanzen als Filmtabletten eingenommen werden. Bisher vorliegende Studienergebnisse zeigen für die „small molecules“ im Vergleich zu Biologika ähnliche Wirksamkeits- und Verträglichkeitsprofile. Bezüglich der Sicherheit können allerdings nur Langzeitbeobachtungsstudien endgültig belegen, dass small molecules ebenso "sicher" wie Biologika sind. 

Aus den beschriebenen Eigenschaften der Basistherapeutika geht hervor, dass oftmals neben der Basistherapie noch eine symptomatische Therapie erforderlich ist. Auch dafür gibt es wiederum zwei Möglichkeiten. Einerseits wird in bestimmten Situationen die Gabe von Kortison notwendig sein. Kortison ist ein körpereigenes Hormon mit stark entzündungshemmenden Eigenschaften, das bei vielen rheumatischen, aber auch bei einer Reihe von anderen Erkrankungen erfolgreich eingesetzt wird. Bei der RA ist es zur kurzzeitigen Beherrschung entzündlicher Schübe gut geeignet, nicht jedoch als Langzeit- oder Dauertherapie. Kortisonpräparate werden bei RA zumeist oral eingenommen.

Weiters werden zur Symptombekämpfung so genannte nicht-steroidale (also kortisonfreie) Antirheumatika (NSAR) eingesetzt, von denen es eine Fülle gibt, wie z.B. Diclofenac, Ibuprofen und viele andere. Auch diese Medikamente werden oral genommen. Sie wirken entzündungshemmend und schmerzstillend.

Sowohl für Kortison als auch für NSAR gilt, dass sie zwar den Entzündungsprozess und die damit verbundenen Schmerzen mehr oder weniger stark lindern, aber keinen Einfluss auf den Verlauf bzw. die Langzeitentwicklung der RA haben. Somit ersetzen diese Medikamente in keinem Fall eine Basistherapie!