“Grundsätzlich ist zwischen zwei Prinzipien bei der medikamentösen Therapie der cP zu unterscheiden.”

Medikamente

Grundsätzlich ist zwischen zwei Prinzipien bei der medikamentösen Therapie der cP zu unterscheiden. Die Basistherapie verfolgt den Zweck, langfristig den Entzündungsprozess zu bremsen bzw. aufzuhalten und so Gelenkszerstörungen zu verhindern. Es gibt eine Reihe von Basistherapeutika, die alle in den immunologischen Entzündungsprozess eingreifen. All diese Medikamente sind nicht frei von Nebenwirkungen, werden aber andererseits von der überwiegenden Mehrzahl der Patienten doch über Jahre gut vertragen. Die am häufigsten verwendeten Basistherapeutika sind Methotrexat, Leflunomid, Hydroxychloroquin und Sulfasalazin.

Wichtig ist, Folgendes über diese Basistherapeutika zu wissen:

  • Keines dieser Medikamente hat einen direkt schmerzstillenden Effekt.
  • Bis zum Wirkungseintritt vergehen zumeist mehrere Wochen oder sogar Monate.
  • Diese Medikamente sind als Langzeittherapie über viele Jahre gedacht.

Ein neuer Ansatz in der Basistherapie der cP sind die so genannten Biologika. Darunter versteht man seit mehr als 10 Jahre im Einsatz befindliche biotechnologisch hergestellte Substanzen, die gezielt bestimmte Schlüsselfaktoren des chronischen Entzündungsprozesses, wie TNF-α oder IL-1, blockieren. Bei Letzteren handelt es sich um entzündungsfördernde Botenstoffe, die maßgeblich an Entzündung und Gelenkszerstörung beteiligt sind. Derzeit sind die Substanzen Infliximab, Etanercept, Adalimumab und Anakinra für die Behandlung der cP in Österreich zugelassen. Klinische Studien haben gezeigt, dass manche Patienten, die auf klassische Basistherapeutika nicht ansprechen, gut auf Biologika reagieren.

Der Verabreichungsmodus der Biologika ist unterschiedlich. Infliximab wird alle paar Wochen als Infusion gegeben. Etanercept, Adalimumab und Anakinra verabreicht man subkutan, so dass auch eine Selbstinjektion möglich ist. Etanercept wird 1-2x/Woche subkutan (unter die Haut), Adalimumab 2x/Monat und Anakinra täglich (beide ebenfalls subkutan) gegeben. Allerdings sind Biologika derzeit nur PatientInnen vorbehalten, die auf klassische Basistherapeutika wie z.B. Methotrexat nicht ausreichend ansprechen.

Was ist bei der Gabe von TNF-Blockern zu beachten und wie sieht es mit dem Sicherheitsprofil aus?

TNF-Blocker sollen in Kombination mit Methotrexat oder einem anderen Basistherapeutikum gegeben werden. Es gibt eine Reihe von Studien, die zeigen, dass eine alleinige Gabe von TNF-Blockern bei Früharthritis der Methotrexat-Therapie nicht überlegen ist. Vor Beginn der Behandlung ist eine Aufklärung des Patienten über das Medikament erforderlich, des Weiteren müssen Infektionen – besonders Tuberkulose – unbedingt ausgeschlossen werden. Dies erfolgt vor allem durch ein Lungenröntgen, einen Hauttest (einen Tuberkulintest) oder den so genannten Quantiferontest mittels Blutabnahme. Bei Fieber sollte das Medikament auf keinen Fall gespritzt, sondern umgehend mit dem behandelnden Rheumatologen bzw. dem Rheumazentrum Kontakt aufgenommen werden. Deshalb ist entweder die Erreichbarkeit eines Rheumazentrums oder des behandelnden Rheumatologen wichtig. Weiters scheint das Infektionsrisiko in den ersten Wochen der Behandlung etwas erhöht zu sein. Obwohl es eigentlich sehr sichere Medikamente sind, die sich sehr gut bewährt haben, kann es natürlich – wie bei allen Medikamenten – zu Nebenwirkungen kommen.

Welche Alternativen gibt es, wenn auch die TNF-Blocker versagt haben?

Spätestens nach drei bis vier Monaten nach Beginn einer TNF-Blockertherapie soll der Rheumatologe beurteilen, ob der Patient auf die TNF-Blocker anspricht oder nicht. Ist dies nicht der Fall, so kommen in weiterer Folge die so genannten »neuen Medikamente« zum Einsatz. Derzeit sind drei Medikamente für diesen Fall zugelassen, wobei alle Medikamente bei zumindest bis zu 25 % der Patienten nachhaltig wirken.

Bei Rituximab (MabThera®) handelt es sich um einen Antikörper gegen B-Zellen, also jene Zellen, die unter anderem den Rheumafaktor produzieren und eine ganz entscheidende Rolle im Entzündungsgeschehen bei der Polyarthritis spielen. Der Vorteil des Medikaments besteht sowohl darin, dass es seit vielen Jahren aus der Onkologie von der Behandlung von Lymphomen (Lymphknotenkrebs) bekannt ist, als auch in dem Umstand, dass der Patient im Prinzip nur zwei Infusionen benötigt – eine zum Zeitpunkt Null und eine weitere nach zwei Wochen. Die Dauer der Infusionen von einigen Stunden und die Gebundenheit an das Spital sind allerdings die damit verbundenen Nachteile. Das Medikament löscht die B-Zellen mehr oder weniger aus. Generell wird das Medikament gut vertragen, trotzdem ist zum Beispiel bekannt, dass die Impfantwort auf Impfstoffe unter Rituximab abgeschwächt ist. Aus diesem Grund müssen die Patienten unbedingt geimpft werden bevor sie Rituximab erhalten.

Eine annähernd gleichwertige Alternative zu Rituximab ist Abatacept (Orencia®), ein Antikörper, der die so genannte Co-Zellstimulation hemmt. Damit T-Lymphozyten (wichtige Entzündungszellen) aktiv werden (und somit die Entzündung auslösen), sind zumindest zwei Signale notwendig: das auslösende Agens, das wir nicht kennen und zumindest ein zweites Signal, die so genannte Co-Zellstimulation. Der Antikörper Abatacept blockiert genau dieses zweite Signal, sodass die T-Zelle nicht aktiviert werden kann und die Gelenksentzündung somit unterdrückt wird. Abatacept wird als Infusion über dreißig Minuten verabreicht. Die Behandlung wird zum Zeitpunkt Null, nach zwei Wochen, nach vier Wochen und danach einmal im Monat durchgeführt.

Die Ansprechrate liegt wieder bei 20–25 %, wobei es etwas länger dauert als bei TNF-Blockern (zwischen drei und sechs Monate), bis man über die Wirkung entscheiden kann. Ein weiteres Präparat mit einem ganz neuen Wirkmechanismus wurde im Januar 2009 zugelassen: Tocilizumab oder RoActemra®. Dabei handelt es sich um einen Antikörper gegen den Interleukin-6-Rezeptor. Tocilizumab wird ebenfalls monatlich als Kurzinfusion verabreicht.

Die vorliegenden Daten sind ebenfalls erfreulich:
Bei Patienten, die auf TNF-Blocker nicht angesprochen haben, liegt die Ansprechrate wieder bei ungefähr 25 %. Die Nebenwirkungen sind relativ ident zu denen anderer Biologicals: unter anderem eine etwas erhöhte Infektionsrate und bei einigen Patienten eine Erhöhung der Leberwerte.

Was bedeutet das konkret für einen Patienten heute? Wie sieht die Zukunft aus?

Was noch fehlt ist ein direkter Vergleich der Biologicals miteinander.
Ist ein TNF-Blocker besser, gleich gut oder schlechter wirksam als z. B. Tocilizumab?
Diese Daten sind noch ausständig. Wir befinden uns momentan in einer Phase, in der das erste Mal wirklich potente, wenn auch teure Medikamente zur Verfügung stehen. Es ist somit bis dato vorwiegend eine Entscheidung des Patienten/in – nach ausführlicher Aufklärung durch den Rheumatologen – welches Biological für ihn/sie die beste Therapieoption darstellt.

Aus den beschriebenen Eigenschaften der Basistherapeutika geht hervor, dass oftmals neben der Basistherapie noch eine symptomatische Therapie erforderlich ist. Dazu gibt es wiederum zwei Möglichkeiten. Einerseits wird in bestimmten Situationen die Gabe von Kortison notwendig sein. Die vielfach verbreitete Furcht vor der Kortisongabe ist zumeist unbegründet. Kortison ist ein körpereigenes Hormon mit stark entzündungshemmenden Eigenschaften, das bei vielen rheumatischen, aber auch bei einer Reihe von anderen Erkrankungen erfolgreich eingesetzt wird. Bei der cP ist es zur kurzzeitigen Beherrschung entzündlicher Schübe gut geeignet, nicht jedoch als Langzeit- oder Dauertherapie. Kortisonpräparate werden bei cP zumeist oral eingenommen.

Weiters werden zur Symptombekämpfung so genannte nicht-steroidale (also kortisonfreie) Antirheumatika (NSAR) eingesetzt, von denen es eine Fülle gibt, wie z.B. Diclofenac und viele andere. Auch diese Medikamente werden oral genommen. Sie wirken entzündungshemmend und schmerzstillend. Aus der praktischen Erfahrung ist zu sagen, dass jede/r Rheumapatient/in “ihr” oder “sein” Medikament aus der Gruppe der NSAR hat, das ihr oder ihm am besten hilft, wobei es sich hier um einen durchaus individuellen Prozess des Erprobens zwischen ÄrztInnen und PatientInnen handeln kann.

Als Hauptnebenwirkung dieser Medikamentengruppe sind Magen-Darm-Probleme (Magengeschwüre, Blutungen) zu beachten. Eine neuere Entwicklung sind so genannte COX-2-spezifische NSAR, bei denen aufgrund ihrer pharmakologischen Eigenschaften solche Probleme seltener auftreten. Dennoch ist in vielen Fällen bei einer Langzeittherapie mit NSAR die gleichzeitige Gabe eines Magenschutz-Medikaments erforderlich.

Sowohl für Kortison als auch für NSAR gilt, dass sie zwar den Entzündungsprozess und die damit verbundenen Schmerzen mehr oder weniger stark lindern, aber keinen Einfluss auf den Verlauf bzw. die Langzeitentwicklung der cP haben. Somit ersetzen diese Medikamente in keinem Fall eine Basistherapie!